analiza financiară a chirurgiei genunchiului de revizuire bazată pe tarifele NHS și costurile spitalelor

artroplastia totală a genunchiului (TKA) este una dintre cele mai frecvente proceduri ortopedice efectuate în Serviciul Național de sănătate (NHS)1 și este recunoscută la nivel mondial ca fiind una dintre cele mai rentabile operații, oferind o ameliorare fiabilă a durerii și o calitate îmbunătățită a vieții.2-4 prin urmare, nu este surprinzător faptul că numărul de artroplastii primare de șold și genunchi întreprinse a crescut la nivel global, ducând la o sarcină crescută de revizuire.5,6

revizuirea TKA este o procedură complexă care prezintă atât un risc crescut pentru pacient, cât și o creștere a costurilor pentru Spitalul de tratare.7 prezența defectelor osoase și ale țesuturilor moi și / sau a infecției face ca intervenția chirurgicală să fie mai solicitantă din punct de vedere tehnic pentru chirurg și crește stresul fiziologic pentru pacient. S-a demonstrat că acest lucru duce la o rată mai mare de complicații, timp prelungit de funcționare, pierderi mai mari de sânge și o durată crescută a șederii în spital.8,9 rezultatele revizuirii TKA, atât clinice, cât și funcționale, tind să fie mai sărace, cu o incidență crescută a durerii și instabilității și o calitate a vieții mai scăzută în comparație cu TKA primară.10,11 precum și durata crescută a șederii, alte cheltuieli includ investigații peri-operative, transfuzii de sânge, instrumente chirurgicale și implanturi.7,12 în mod clar, furnizarea unui serviciu de artroplastie de revizuire are ca rezultat costuri mai mari pentru Spitalul de tratare, reducând astfel rentabilitatea acestuia.

datele Registrului comun Național (NJR) au arătat o creștere cu 92% a numărului de TKAs de revizuire întreprinse în Marea Britanie în ultimii cinci ani. Un total de 6009 au fost efectuate în 2012: infecția a reprezentat 23% din acestea.13 această tendință este un fenomen global: se estimează că 3,48 milioane TKAs vor fi întreprinse anual în Statele Unite până în anul 2030.14 această tendință ascendentă se reflectă în alte țări, cu date justificative în registrele nordice și Australasiene.4,15

nu numai că numărul procedurilor de revizuire este în creștere, dar și costurile asociate acestora sunt în creștere: costul unor proceduri ajunge acum la 75 000 de dolari pe pacient.7,13,16 rambursarea curentă pe baza tarifului NHS se situează între aproximativ 8795 și 12 490 de la 0tct pentru fiecare caz de revizuire.7,12,16,17 această cifră depinde de faptul dacă operația este electivă sau neplanificată, de prezența comorbidităților și a complicațiilor, de durata șederii în spital și de o cifră unică pentru factorul forțelor de piață ale unui spital individual.17

ipoteza noastră principală pentru acest studiu a fost că costurile de revizuire și o ședere mai lungă în spital ar varia în funcție de indicația de revizuire, Revizuirea pentru infecție având costuri mai mari și o ședere mai lungă în spital decât revizuirea pentru cauze aseptice, așa cum a fost demonstrat de alte studii.7,12

ipoteza noastră secundară a fost că nivelul actual de rambursare este insuficient pentru a menține un serviciu de revizuire genunchi.

pacienți și metode

am examinat datele spitalelor internate din 384 TKAs de revizuire la un centru terțiar de referință și am identificat 168, întreprinse între 2005 și 2012, care aveau date financiare complete disponibile.

toate procedurile au fost efectuate de unul dintre cei trei chirurgi de artroplastie. Am exclus orice pacient care a suferit o intervenție chirurgicală suplimentară, cum ar fi debridarea plăgii +/- schimbarea căptușelii, reducerea unei căptușeli dislocate, manipularea sub anestezie și spălarea artroscopică și debridarea pentru infecția suspectată în termen de patru săptămâni de la procedura index. De asemenea, au fost excluși pacienții supuși conversiei unei artroplastii genunchiului unicompartmental la un TKA și cei cu date clinice sau financiare incomplete. Acest lucru a lăsat TKA de revizuire într-o singură etapă, TKA de revizuire în etapa unu din doi și TKA de revizuire în etapa doi din doi ca fiind singurele proceduri eligibile. Etapa a doua a unui TKA în două etape pentru infecție a fost considerată o revizuire aseptică. Au fost înregistrate date demografice și clinice, inclusiv indicația pentru revizuire și durata șederii în spital.

Costuri

datele financiare au fost colectate din sistemele de informații și Costuri la nivel de pacient (plic). Acestea au fost introduse în 2009 de către Departamentul de sănătate pentru a îmbunătăți calitatea datelor privind costurile transmise de spitale.18 acestea sunt colectate de trusturi pe bază individuală de pacient și includ costul implanturilor, materialelor și augmentărilor, utilizarea teatrelor de operații și recuperarea, îngrijirea secției în timpul șederii în spitalizare, fizioterapia, terapia ocupațională, Farmacia, radiologia și studiile de laborator. Pentru operațiunile efectuate înainte de 2009, costurile de spitalizare au fost colectate din înregistrările pacienților folosind aceiași parametri și calculate pe bază de caz de către Departamentul nostru de Finanțe.

rambursări

pentru pacienții care au fost supuși revizuirii TKA după 2009, rambursarea per pacient a fost disponibilă din sistemul PLICS. Această cifră a inclus tariful pentru pacientul specific și a ajustat automat acest tarif pentru durata șederii în spital, comorbidități și complicații, precum și un factor care include ‘forțele pieței’ în cifra finală. Acest factor este suplimentar compensației de bază pe procedură și este o taxă pentru care spitalul este eligibil în schimbul furnizării unui serviciu specializat, suma exactă variind în funcție de spitalul respectiv. Factorul reprezintă variația costurilor inevitabile într-un anumit spital în raport cu alte spitale, cum ar fi personalul nemedical, personalul medical, terenurile și clădirile. Pentru spitalul nostru din 2013 până în 2014, factorul forțelor pieței a fost 1.2976.18 de exemplu, dacă spitalul nostru ar fi întreprins 100 de unități de activitate la un cost pe unitate de 500 de metri cubi, rambursarea totală ar fi fost de 100 x 500 x 1.2976 = 64 880 de metri cubi.

o defalcare a tarifelor posibile pentru ‘procedurile majore de genunchi pentru non-traumă’ este prezentată în tabelul I.

pentru pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală înainte de 2009, tariful a variat în funcție de anul de admitere și a fost legat de rata adecvată pentru plata prin rezultate( PbR), care este sistemul de plăți din Anglia în cadrul căruia Departamentul de sănătate plătește furnizorii de asistență medicală pentru fiecare pacient văzut sau tratat, ținând cont de complexitatea nevoilor clinice ale pacientului. Înainte de 2007, tariful NHS pentru 2007-2008 a fost utilizat și ajustat prin scăderea ratei inflației din prețul din 2007 de la an la an. După calcularea tarifului specific anului pentru toți pacienții înainte de 2009, această cifră a fost ajustată prin luarea în considerare a factorului forțelor pieței pentru anul respectiv și a duratei șederii pe baza cifrei PBR de 239 pe zi.

spre deosebire de datele la nivel de PLICS, datele anterioare anului 2009 sunt mai degrabă un calcul decât o cifră exactă pentru rambursare și pot varia de la cifra reală. Deoarece metoda de calculare a costurilor și de rambursare a variat în funcție de utilizarea plic-urilor sau a unui calcul manual al datelor financiare din note, au existat unele cazuri ale acestora din urmă în care elementele cheie necesare pentru a efectua un calcul complet al costurilor lipseau. Prin urmare, nu am putut include acești pacienți în analiza noastră finală (n = 216). Cu toate acestea, pacienții din analiza noastră finală sunt comparabili din punct de vedere demografic cu datele NJR13 și sunt reprezentativi pentru seria noastră de pacienți în ansamblu. Analiza descriptivă a datelor a fost apoi efectuată pe cohorte pe baza indicației pentru operația de revizuire.

analiza statistică

pacienții au fost împărțiți în grupuri aseptice și septice: comparații efectuate între ele folosind un test t nepereche cu două cozi efectuat la nivelul de încredere de 95% (p < 0,05). Analiza statistică a fost efectuată folosind Prism versiunea 6 (GraphPad, La Jolla, California) și valorile p sunt prezentate la trei puncte zecimale. Datele sunt prezentate ca parcele de bare ale mijloacelor și abaterea lor standard (sd).

rezultate

date clinice, demografice și financiare Complete au fost disponibile pentru 168 de pacienți care au fost supuși revizuirii TKA între 2005 și 2012 și au îndeplinit criteriile noastre de includere. Vârsta lor medie a fost de 65,6 ani (32 până la 85; sd 2,93): 77 (46%) au fost bărbați și 91 (54%) femei. În grupul aseptic, indicațiile pentru revizuire au inclus dureri de origine necunoscută, instabilitate, slăbire și fractură periprotetică (Fig. 1). Un total de 45 de pacienți au fost revizuiți pentru infecție și 123 pentru cauze aseptice. Toți pacienții cu infecție au suferit o procedură în două etape. Datele demografice și constatările pe indicații sunt rezumate în tabelul II.

durata medie a șederii a fost semnificativ mai mare pentru cei supuși revizuirii pentru infecție (21,49 zile; 2 până la 43; sd 3,062) decât pentru grupul aseptic (9,56 zile (1 până la 19; sd 0,71) (p < 0,0001, test t nepereche, (Fig. 2)). Costul total mediu a fost semnificativ mai mare pentru cei care au fost supuși revizuirii pentru infecție (30 011; sd 4514) decât în grupul aseptic (9655; sd 599,7; p < 0,0001, test t nepereche, (Fig. 3)). Valoarea medie a rambursării pentru toate procedurile a fost de 15 887,65 (DS 21 369) pentru fiecare pacient.

costul total pentru spitalul nostru de a efectua această lucrare pe o perioadă de opt ani a fost de 2 669 125.20. Aceasta s-a calculat din suma numărului total de pacienți înmulțită cu costul mediu de 15 887,65 la sută pentru fiecare pacient (DS 21 369 la sută pentru fiecare pacient). Rambursarea totală a fost de 1 902 096, ceea ce echivalează cu un deficit mai mare de 767 029,20, pe baza celor mai recente cifre PbR. Dacă se înregistrează o medie de peste 168 de cazuri, acest lucru relevă o pierdere de 4565,65 de cazuri.

discuție

vârsta medie a pacienților din acest studiu a fost de 65, 6 ani, 54% fiind femei. Aceste date demografice sunt similare cu cele raportate de NJR (vârsta medie 69,5 ani, proporția femeilor 51%). Frecvența revizuirii TKA pentru infecție a fost de 26% (N = 45) și este comparabilă cu cea raportată în cel de-al nouălea raport al NJR (23%).13 cel mai mare cost a fost pentru o revizuire electivă a TKA pentru infecție, care a dus la costuri totale de spital de 154 000 de metri pătrați. Din acest motiv, 41 200 de persoane au fost atribuite duratei șederii pe baza unui cost de 400 de persoane pentru o ședere de 24 de ore și o ședere totală de 103 zile.19 cel mai mic cost a fost pentru o revizie electivă într-o singură etapă TKA pentru slăbirea aseptică a unei componente tibiale cu o proteză necimentată și o durată de ședere de cinci zile, care a costat 4613.

pierderea medie de 4565,65 pentru fiecare pacient este semnificativă, dar ar fi fost probabil mai mare într-un centru cu volum mai mic, care nu se află în centrul Londrei, unde există un factor de forțe de piață mai mare aplicat tarifelor.

pacienții care necesită revizuirea TKA sunt adesea fragili și vârstnici, cu comorbidități multiple și pot fi grav bolnavi ca urmare a unei proteze infectate, precum și prezentând factori confuzi, cum ar fi pierderea osoasă, instabilitatea articulară și deformarea. Acești pacienți necesită o intervenție chirurgicală mai complexă din punct de vedere tehnic, cu un timp de funcționare mai lung, pierderi mai mari de sânge și o rată mai mare de complicații.7,8,10-12,20 la rândul său, acest lucru duce la o durată crescută de ședere, morbiditate și creștere și mortalitate în comparație cu cea experimentată de pacienții supuși TKA primar.21 prin urmare, operația de revizuire a genunchiului, din orice motiv, este asociată cu costuri crescute. Datele noastre arată în mod clar o discrepanță între costul furnizării unui serviciu de genunchi de revizuire și nivelul de rambursare, având în vedere tariful național actual: această discrepanță este cea mai pronunțată atunci când indicația pentru operația de revizuire este infecția.

constatările noastre susțin studiile anterioare care demonstrează că procedurile de revizuire sunt asociate cu un cost considerabil mai mare pentru spitalul care furnizează și că aceste costuri sunt cele mai mari în cazurile infectate.8-10, 20, 22-24 majoritatea studiilor au atribuit acest cost crescut timpului de operare mai lung, testelor peri-operative și nevoii de optimizare a pacientului (corectarea comorbidităților reversibile, transfuzia de sânge și evaluarea anestezică), durata crescută a șederii și costul mai mare al implanturilor și echipamentelor de revizuire. În mod specific, infecția este asociată cu o durată crescută de ședere și investigații, care, împreună cu medicamente, distanțiere cu eluare de antibiotice și implanturi personalizate, toate contribuie la costul mai mare.

modificarea ratei de rambursare pentru revizuirea TKA din perioada de studiu până în prezent este prezentată în tabelul III. creșterea anuală a tarifului pe perioada de studiu a fost în medie de 2,8%, în timp ce rata medie anuală a inflației bazată pe datele Uniunii Europene pentru Regatul Unit a fost de 3%.25 deși tarifele naționale sunt în creștere, acestea rămân substanțial sub nivelul costurilor suportate pentru furnizarea unui serviciu de artroplastie de revizuire. Centrele de referință terțiare care efectuează un număr mare de proceduri de revizuire adesea complexe vor suporta în mod inevitabil costuri crescute pentru trusturile lor respective și vor constata că rambursarea NHS este progresiv inadecvată.

o parte din acest decalaj de finanțare trebuie completat de o creștere a tarifelor, cu toate acestea, există economii de costuri care pot fi abordate atât de spital, cât și de chirurg. De exemplu, deși cea mai mare parte a costurilor suportate în primele două zile în spital este atribuită costurilor Teatrului, costurile ulterioare de spitalizare depășesc cu mult acest lucru. În consecință, inițiativele deja existente, cum ar fi chirurgia rapidă și reabilitarea îmbunătățită,îmbunătățesc rata de recuperare după revizuirea TKA, 26-29 reducând durata șederii în spital și costurile asociate. Economii suplimentare sunt, de asemenea, posibile dacă NHS achiziționează echipamente de operare ca rețea, mai degrabă decât angajarea în echipamente individual atunci când este necesar. Propunerea recentă a unei rețele de spitale ortopedice specializate responsabile de revizuire și chirurgie artroplastică complexă ar oferi un mecanism pentru ca acest lucru să aibă loc, precum și reducerea potențială a ratelor de infecție după TKA.16

mai multe studii din Statele Unite și Europa au arătat, de asemenea, o discrepanță crescândă între costuri și rambursare pentru TKA primară și revizie.8,30,31 odată cu încetinirea creșterii economice continue, bugetele pentru sănătate vor fi reduse în continuare, cu 20 de miliarde de dolari în reduceri bugetare necesare în cadrul NHS în următorii câțiva ani. Acest lucru va adăuga presiune asupra finanțelor spitalului deja tensionate.32,33

limitările acestui studiu sunt că analiza s-a axat pe costurile directe asociate spitalizării inițiale și nu a inclus re-internări suplimentare pentru complicații; nici nu a luat în considerare costurile medicale și sociale pentru pacient și societate. Este o analiză financiară bazată pe costurile spitalicești și care vizează evidențierea ratei tarifare inadecvate NHS pentru revizuirea TKA. În plus, a utilizat date de la un singur centru de referință terțiar, care ar fi putut trata o sarcină de caz mai complexă și mai variată decât cea observată în unități mai mici. De asemenea, este recunoscut faptul că, deși s-au depus toate eforturile pentru a reprezenta datele financiare cât mai exact posibil, costurile reale suportate în urma internării unui pacient sunt dificil de surprins, chiar și atunci când se utilizează o metodă centralizată, specifică pacientului, de calculare a costurilor, cum ar fi plic-urile. Acest lucru va fi amplificat oarecum de pacienții care au fost incluși în studiu, dar tratați înainte de implementarea sistemului PLICS. Prin urmare, deși s-a făcut un calcul precis, acesta nu va fi o reflectare absolută a costurilor directe pentru fiecare pacient.

cu toate acestea, dimensiunea eșantionului nostru a fost adecvată, iar diferențele în rezultatele medii între subtipuri au fost semnificative statistic. În plus, distribuția și indicațiile pentru revizuire au fost similare cu cele raportate în datele registrului comun național. Prin urmare, suntem încrezători că costurile suportate de instituția noastră pot fi aplicate la nivel național. În cazul în care deficitul nostru medie de 4565.Se utilizează 65 pe caz, apoi pierderea financiară globală a trusturilor spitalicești pentru revizuirea 6009 TKAs efectuată în Marea Britanie în 2012 poate fi estimată la 27,4 milioane de euro.13

în concluzie, Acceptăm atât ipotezele noastre, în primul rând, că revizuirea TKA pentru infecție implică un cost mai mare și o ședere mai lungă decât cea pentru indicațiile aseptice și că nivelurile actuale de rambursare a NHS sunt inadecvate pentru centrele care oferă un serviciu de revizuire a genunchiului.

contribuții autor

R. Kallala: proiectarea studiului, implementarea studiului, perfecționarea Protocolului de studiu, aprobarea manuscrisului final.

M. Ibrahim: implementarea studiului, perfecționarea Protocolului de studiu.

S. Sarmah: implementarea studiului.

F. S. Haddad: proiectarea studiului, implementarea studiului, perfecționarea Protocolului de studiu, a aprobat manuscrisul final.

Departamentul De Finanțe, University College London Hospitals Trust (T. Slattery, J. Owen, M. Baker).

nu au fost primite beneficii sub nicio formă de către autori de la o parte comercială legată direct sau indirect de subiectul acestui articol.

acest articol a fost editat primar de J. Scott și prima dovadă editat A. Ross.