Finansiell analyse av revisjon knekirurgi basert på nhs-tariffer og sykehuskostnader

Total knelektroplastikk (Tka) Er En av De vanligste ortopediske prosedyrene som utføres I National Health Service (NHS)1 og er anerkjent over Hele verden som en av De mest kostnadseffektive operasjonene, og gir pålitelig smertelindring og forbedret livskvalitet.2-4 Det er derfor ingen overraskelse at antall primære hofte-og kneledd har økt globalt, noe som resulterer i en økt revisjonsbyrde.5,6

Revisjon TKA Er en kompleks prosedyre som medfører både økt risiko for pasienten og en økning i kostnadene for behandlingssykehuset.7 tilstedeværelsen av defekter i ben og bløtvev og / eller infeksjon gjør for kirurgi som er teknisk mer krevende for kirurgen og øker fysiologisk stress for pasienten. Dette har vist seg å resultere i høyere komplikasjoner, langvarig driftstid, større blodtap og økt lengde på sykehusopphold.8,9 Resultater fra revisjon TKA, både klinisk og funksjonell, har en tendens til å være dårligere, med økt forekomst av smerte og ustabilitet og lavere livskvalitet sammenlignet med primær TKA.10,11 i tillegg til den økte lengden på oppholdet, inkluderer andre utgifter peri-operative undersøkelser, blodtransfusjoner, kirurgisk instrumentering og implantater.7,12 Klart, å gi en revisjon artroplastisk tjeneste resulterer i større kostnader for behandlingssykehuset, og dermed redusere lønnsomheten.

National Joint Registry (NJR) data har vist en 92% økning i antall revisjon TKAs gjennomført I STORBRITANNIA de siste fem årene. Totalt 6009 ble gjennomført i 2012: infeksjon utgjorde 23% av disse.13 denne trenden er et globalt fenomen: med anslagsvis 3,48 millioner TKAs som skal gjennomføres årlig i Usa innen år 2030.14 denne oppadgående trenden gjenspeiles i andre land, med støttedata i Nordiske og Australasiatiske registre.4,15

ikke bare øker antall revisjonsprosedyrer, de tilhørende kostnadene øker også: kostnaden for noen prosedyrer når nå £75 000 per pasient.7,13,16 nåværende refusjon på grunnlag av NHS-tariffen ligger mellom ca. £8795 og £12 490 per revisjonstilfelle.7,12,16,17 dette tallet avhenger av om operasjonen er valgfri eller ikke planlagt, tilstedeværelsen av komorbiditeter og komplikasjoner, lengden på sykehusoppholdet og en unik figur for et enkelt sykehus markedskreftfaktor.17

vår primære hypotese for denne studien var at revisjonskostnader og et lengre sykehusopphold vil variere avhengig av indikasjonen for revisjon, med revisjon for infeksjon som har høyere kostnader og et lengre sykehusopphold enn revisjon for aseptiske årsaker, som det har vist seg i andre studier.7,12

vår sekundære hypotese var at dagens nivå av refusjon er utilstrekkelig for å opprettholde en revisjon knee service.

Pasienter Og Metoder

vi undersøkte sykehusdata fra 384 revisjon TKAs ved et tertiært henvisningssenter og identifiserte 168, gjennomført mellom 2005 og 2012, som hadde fullstendige økonomiske data tilgjengelig.

alle prosedyrer ble utført av en av tre artroplastiske kirurger. Vi ekskluderte enhver pasient som gjennomgikk ytterligere kirurgi, som sårdebridering +/- bytte av liner, reduksjon av en dislocated liner, manipulering under anestesi og artroskopisk utvasking og debridering ved mistanke om infeksjon innen fire uker etter indeksprosedyren. Pasienter som gjennomgår omstilling av en enkeltstående protesekirurgi i kneet til EN TKA og de med ufullstendige kliniske eller økonomiske data ble også ekskludert. Dette forlot en-trinns revisjon TKA, trinn en-av-to revisjon TKA, og trinn to-av-to revisjon TKA som de eneste kvalifiserte prosedyrer. Fase to av en to-trinns TKA for infeksjon ble ansett som en ‘aseptisk revisjon’. Demografiske og kliniske data, inkludert indikasjon for revisjon og lengde på sykehusopphold, ble registrert.

Kostnader

Økonomiske data ble samlet inn fra PASIENTNIVÅINFORMASJON og kostnadssystemer (PLICS). Disse ble introdusert i 2009 av Helsedepartementet for å forbedre kvaliteten på kostnadsdata levert av sykehus.18 de sorteres av stiftelser på individuell pasientbasis og inkluderer kostnadene ved implantater, materialer og forsterkninger, bruk av operasjonssaler og gjenoppretting, omsorg for menigheten under pasientopphold, fysioterapi, ergoterapi, apotek, radiologi og laboratoriestudier. For operasjoner som ble gjennomført før 2009, ble pasientkostnadene samlet inn fra pasientjournaler ved hjelp av de samme parametrene og beregnet per tilfelle av Vår Avdeling For Finans.

Refusjoner

for pasienter som gjennomgikk revisjon TKA etter 2009, var refusjonen per pasient tilgjengelig fra PLICS-systemet. Dette tallet inkluderte tariffen for den spesifikke pasienten og justerte dette automatisk for lengden på sykehusopphold, komorbiditeter og komplikasjoner, samt en inkludert ‘markedskreftfaktor’ i det endelige tallet. Denne faktoren er i tillegg til den grunnleggende kompensasjon per prosedyre, og er et gebyr som sykehuset er kvalifisert i retur for å gi en spesialist tjeneste, det nøyaktige beløpet varierer i henhold til den aktuelle sykehuset. Faktoren står for variasjon i ‘uunngåelige kostnader’ i et bestemt sykehus i forhold til andre sykehus som ikke-medisinsk personale, medisinsk personale, land og bygninger. For vårt sykehus fra 2013 til 2014 var markedskreftfaktoren 1.2976.18 for eksempel, hvis vårt sykehus hadde gjennomført 100 aktivitetsenheter til en kostnad per enhet på £500, ville den totale refusjonen vært 100 x 500 x 1.2976 = £64 880.

en oversikt over mulige tariffer for ‘store kneprosedyrer for ikke-traumer’ er gitt I Tabell I.

for pasienter som gjennomgikk kirurgi før 2009, varierte tariffen avhengig av opptaksåret og ble festet til passende rate for payment by results (PbR), som er betalingssystemet i England Der Department Of Health betale helsepersonell for hver pasient sett eller behandlet, tar hensyn til kompleksiteten av pasientens kliniske behov. FØR 2007 ble nhs-tariffen for 2007 til 2008 brukt og justert ved å trekke inflasjonsraten fra 2007-prisen fra år til år. Etter beregning av årspesifikk tariff for alle pasienter før 2009, ble dette tallet justert ved å ta hensyn til markedskreftfaktoren for det året og oppholdets lengde basert På pbr-tallet på £239 per dag.

I Motsetning TIL PLICS-nivå data, pre-2009 data er en beregning snarere enn et eksakt tall for refusjon og kan variere fra det sanne tallet. Da metoden for beregning av kostnader og refusjon varierte avhengig av OM PLICS eller en manuell beregning av økonomiske data fra notatene ble brukt, var det noen tilfeller av sistnevnte hvor nøkkelelementer som kreves for å foreta en full beregning av kostnadene manglet. Vi var derfor ikke i stand til å inkludere disse pasientene i vår endelige analyse (n = 216). Likevel er pasientene i vår endelige analyse sammenlignbare demografisk med NJR data13 og er representative for vår pasientserie som helhet. Deskriptiv analyse av data ble deretter utført på kohorter basert på indikasjonen for revisjonskirurgi.

Statistisk analyse

Pasientene ble delt inn i aseptiske og septiske grupper: sammenligninger gjort mellom Dem ved bruk av en to-tailed uparret t-test utført på 95% konfidensnivå (p < 0,05). Statistisk analyse ble foretatt Ved Hjelp Av Prism versjon 6 (GraphPad, La Jolla, California) og p-verdier er presentert til tre desimaler. Data presenteres som bar plott av midler og deres standardavvik (sd).

Resultater

Komplette kliniske, demografiske og økonomiske data var tilgjengelige for 168 pasienter som gjennomgikk revisjon TKA mellom 2005 og 2012 og oppfylte våre inklusjonskriterier. Gjennomsnittsalderen var 65,6 år (32 til 85; sd 2,93): 77 (46%) var menn og 91 (54%) kvinner. I den aseptiske gruppen inkluderte indikasjonene for revisjon smerte av ukjent opprinnelse, ustabilitet, løsning og periprotetisk brudd (Fig. 1). Totalt 45 pasienter gjennomgikk revisjon for infeksjon og 123 for aseptiske årsaker. Alle pasienter med infeksjon gjennomgikk en to-trinns prosedyre. Demografiske data og funn ved indikasjon er oppsummert I Tabell II.

gjennomsnittlig lengde på oppholdet var signifikant høyere for de som ble revidert for infeksjon (21,49 dager; 2 til 43; sd 3,062) enn for den aseptiske gruppen (9,56 dager (1 til 19; sd 0,71) (p < 0,0001, uparret t-test, (Fig. 2)). Gjennomsnittlig totalkostnad var signifikant høyere for de som ble revidert for infeksjon (£30 011; sd 4514) enn i aseptisk gruppen (£9655; sd 599,7; p < 0,0001, uparret t-test, (Fig. 3)). Gjennomsnittlig refusjon for alle prosedyrer var £15 887.65 (sd £21 369) per pasient.

den totale kostnaden for vårt sykehus for å utføre dette arbeidet over en periode på åtte år var £2 669 125.20. Dette ble beregnet ut fra summen av totalt antall pasienter multiplisert med gjennomsnittskostnaden til £15 887,65 per pasient (sd £21 369). Total refusjon var £1 902 096, noe som tilsvarer et underskudd på mer enn £767 029.20 ved bruk av de nyeste pbr-tallene. Hvis det i gjennomsnitt er over 168 tilfeller, viser dette et tap av £4565.65 per sak.

Diskusjon

gjennomsnittsalderen for pasienter i denne studien var 65,6 år, 54% var kvinner. Disse demografiene ligner DE som ER rapportert AV NJR (gjennomsnittlig alder 69,5 år, andel kvinner 51%). Hyppigheten AV revisjon TKA for infeksjon var 26% (n = 45) og er sammenlignbar med den som ble rapportert i njrs niende rapport (23%).13 den høyeste kostnaden var for en valgfri revisjon TKA for infeksjon, noe som resulterte i totale sykehuskostnader på £154 000. Av dette ble £41 200 tilskrevet oppholdets lengde på grunnlag av en kostnad på £400 per 24-timers opphold og et samlet opphold på 103 dager.19 den laveste kostnaden var for en valgfri ett-trinns revisjon TKA for aseptisk løsning av en tibialkomponent med en sementert protese og en lengde på oppholdet på fem dager, som kostet £4613.

gjennomsnittlig tap av £4565,65 per pasient er signifikant, men ville trolig ha vært høyere i et lavere volumsenter, ikke lokalisert i sentrale London, der det er en større markedskreftfaktor anvendt på tariffer.

Pasienter som trenger REVISJON AV TKA er ofte skrøpelige og eldre, med flere komorbiditet og kan være akutt uvel som følge av en infisert protese, samt presentere med konfunderende faktorer som bentap, felles ustabilitet og deformitet. Disse pasientene krever teknisk mer komplisert kirurgi med lengre driftstid, større blodtap og høyere komplikasjoner.7,8,10 – 12,20 i sin tur fører dette til økt lengde på oppholdet, sykelighet og økt og dødelighet sammenlignet med det som oppleves av pasienter som gjennomgår primær TKA.21 derfor er revisjonskirurgi av en eller annen grunn forbundet med økte kostnader. Våre data viser tydelig et avvik mellom kostnadene ved å gi en revisjon kneservice og nivået på refusjon, gitt dagens nasjonale tariff: dette avviket er mest uttalt når indikasjonen for revisjon kirurgi er infeksjon.

våre funn støtter tidligere studier som viser at revisjonsprosedyrer er forbundet med en betydelig større kostnad for å gi sykehuset, og at disse kostnadene er størst i smittede tilfeller.8-10, 20, 22-24 de fleste studier har tilskrevet denne økte kostnaden til lengre driftstid, peri-operative tester og behovet for pasientoptimalisering (korreksjon av reversibel komorbiditet, blodtransfusjon og bedøvelsesvurdering), økt lengde på oppholdet og større kostnader for revisjonsimplantater og utstyr. Spesielt er infeksjon forbundet med økt lengde på oppholdet og undersøkelser, som sammen med medisinering, antibiotika-eluerende avstandsstykker og tilpassede implantater bidrar til høyere kostnader.

endringen i refusjonsraten FOR revisjon TKA fra studietiden til i dag er vist I Tabell III. den årlige økningen i tariffen over studietiden var i gjennomsnitt 2,8%, mens den gjennomsnittlige årlige inflasjonsraten basert på Eu-data for STORBRITANNIA utgjorde 3%.25 selv om nasjonale tariffer øker, forblir de vesentlig under kostnadsnivået for å gi en revisjon artroplastisk tjeneste. Tertiær henvisning sentre som utfører høyt antall ofte komplekse revisjonsprosedyrer vil uunngåelig medføre økte kostnader til sine respektive klareringer, og vil finne AT NHS refusjon er gradvis utilstrekkelig.

En del av dette finansieringsgapet må fylles av en økning i takstene, men det er kostnadsbesparelser som kan løses av både sykehus og kirurg. For eksempel, selv om det meste av kostnadene som påløper i løpet av de to første dagene på sykehuset, skyldes teaterkostnader, overstiger de påfølgende pasientkostnadene vesentlig dette. Derfor har initiativer som allerede er på plass, som rask operasjon og forbedret rehabilitering, forbedret utvinningsgraden etter revisjon TKA, 26-29 reduserer lengden på sykehusoppholdet og tilhørende kostnader. Ytterligere besparelser er også mulig hvis NHS kjøper driftsutstyr som et nettverk, i stedet for å ansette utstyr på individuell basis når det trengs. Det nylige forslaget fra et nettverk av spesialiserte ortopediske sykehus som er ansvarlige for revisjon og kompleks artroplastisk kirurgi, vil gi en mekanisme for at dette skal skje, samt potensielt redusere infeksjonsraten etter TKA.16

Flere studier Fra Usa og Europa har også vist et økende avvik mellom kostnader og refusjon for primær OG revisjon TKA.8,30,31 med den fortsatte økonomiske nedgangen skal helsebudsjettene reduseres ytterligere, med £20 milliarder i budsjettkutt som trengs INNEN NHS de neste årene. Dette vil legge press på allerede anstrengte sykehusfinanser.32,33

begrensningene i denne studien er at analysen fokuserte på de direkte kostnadene forbundet med den første sykehusinnleggelsen og ikke inkluderte ytterligere re-innleggelser for komplikasjoner; heller ikke tok den hensyn til medisinske og sosiale kostnader for pasienten og samfunnet. Det er en økonomisk analyse basert på sykehuskostnader og tar sikte på å fremheve den utilstrekkelige nhs-tariffen for revisjon TKA. I tillegg brukes data fra et enkelt tertiært henvisningssenter, som kan ha behandlet en mer kompleks og variert caseload enn det som er sett i mindre enheter. Det er også anerkjent at mens alle anstrengelser ble gjort for å representere de økonomiske dataene så nøyaktig som mulig, er de sanne kostnadene som påløper ved opptak av en pasient vanskelig å fange opp, selv når man bruker en sentralisert, pasientspesifikk kostnadsmetode som PLICS. Dette vil ha blitt forsterket noe av pasienter som ble inkludert i studien, men behandlet før implementeringen av PLICS-systemet. Derfor, selv om en nøyaktig beregning er gjort, vil det ikke være en absolutt refleksjon av de direkte kostnadene for hver pasient.

likevel var vår utvalgsstørrelse tilstrekkelig og forskjeller i gjennomsnittlige utfall mellom undertyper var statistisk signifikante. Videre var fordelingen og indikasjonene for revisjon lik de som er rapportert i nasjonale fellesregisterdata. Derfor er vi sikre på at kostnadene ved vår institusjon kan brukes nasjonalt. Hvis vårt gjennomsnittlige underskudd på £4565.65 per sak er brukt, så det samlede økonomiske tapet til helseforetakene for 6009-revisjonen TKAs utført I STORBRITANNIA i 2012 kan anslås å ha vært £27,4 millioner.13

avslutningsvis aksepterer vi begge våre hypoteser, for det første at revisjon TKA for infeksjon medfører en større kostnad og et lengre opphold enn det for aseptiske indikasjoner, og at dagens nivåer AV nhs refusjon er utilstrekkelig for sentre som tilbyr en revisjon kneservice.

Forfatterbidrag

R. Kallala: Studiedesign, studieimplementering, Forfining av studieprotokollen, Godkjent det endelige manuskriptet.

M. Ibrahim: studieimplementering, Forfining av studieprotokoll.

S. Sarmah: gjennomføring Av Studien.

F. S. Haddad: studiedesign, studieimplementering, Forfining av studieprotokollen, Godkjent det endelige manuskriptet.

Finansavdeling, University College London Hospitals Trust (T. Slattery, J. Owen, M. Baker).

ingen fordeler i noen form er mottatt av forfatterne fra en kommersiell part relatert direkte eller indirekte til emnet i denne artikkelen.

denne artikkelen ble primært redigert Av J. Scott og first proof redigert A. Ross.