NHS: n tariffeihin ja sairaalakustannuksiin perustuva revisio polvikirurgian taloudellinen analyysi

Total knee artroplasty (TKA) on yksi yleisimmistä National Health Service (NHS)1: ssä suoritetuista ortopedisista toimenpiteistä, ja sitä pidetään maailmanlaajuisesti yhtenä kustannustehokkaimmista toimenpiteistä, joka tarjoaa luotettavaa kivunlievitystä ja parantaa elämänlaatua.2-4 ei siis ole yllätys, että lonkan ja polven primaaristen tekonivelleikkausten määrä on kasvanut maailmanlaajuisesti, mikä on lisännyt tarkistustaakkaa.5,6

TKA-revisio on monimutkainen toimenpide, johon liittyy sekä potilaan riski että hoitavan sairaalan kustannusten nousu.7 luu-ja pehmytkudosvaurioiden ja/tai infektion esiintyminen tekee leikkauksesta teknisesti vaativamman kirurgille ja lisää potilaan fysiologista stressiä. Tämän on osoitettu lisäävän komplikaatioita, pidentävän leikkausaikaa, lisäävän verenhukkaa ja pidentävän sairaalassaoloaikaa.8,9 TKA-version tulokset, sekä kliiniset että toiminnalliset, ovat yleensä huonompia, ja niissä esiintyy enemmän kipua ja epävakautta ja elämänlaatu on heikompi verrattuna primaariseen TKA: han.10,11 oleskelun pidentymisen lisäksi muita kuluja ovat perioperatiiviset tutkimukset, verensiirrot, kirurgiset instrumentit ja implantit.7,12 on selvää, että uudistetun tekonivelleikkauspalvelun tarjoaminen aiheuttaa hoitavalle sairaalalle suurempia kustannuksia ja heikentää siten sen kannattavuutta.

kansallisen yhteisrekisterin (NJR) tiedot ovat osoittaneet, että Yhdistyneessä kuningaskunnassa tehtyjen tarkistusten määrä on kasvanut 92 prosenttia viiden viime vuoden aikana. Vuonna 2012 niitä tehtiin yhteensä 6009, joista tartuntoja oli 23 prosenttia.13 tämä suuntaus on maailmanlaajuinen ilmiö: Yhdysvalloissa toteutetaan arviolta 3,48 miljoonaa tta: ta vuosittain vuoteen 2030 mennessä.14 tämä nouseva suuntaus näkyy muissa maissa, ja sitä tukevat tiedot pohjoismaisissa ja Australaasialaisissa rekistereissä.4,15

tarkistustoimenpiteiden määrän lisäksi myös niihin liittyvät kustannukset kasvavat: joidenkin toimenpiteiden kustannukset nousevat nyt 75 000 puntaan potilasta kohti.7,13,16 NHS-tariffiin perustuva nykyinen korvaus on noin 8795-12 490 puntaa tarkistettua tapausta kohden.7,12,16,17 tämä luku riippuu siitä, onko leikkaus vapaaehtoinen vai suunnittelematon, samanaikaisten sairauksien ja komplikaatioiden esiintymisestä, sairaalassaoloajan pituudesta ja yksittäisen sairaalan markkinavoimia kuvaavasta tekijästä.17

tämän tutkimuksen ensisijainen hypoteesimme oli, että korjauskustannukset ja pidempi sairaalassaoloaika vaihtelevat sen mukaan, mikä on tarkistuksen aihe, ja infektion korjauskustannukset ovat korkeammat ja sairaalassaoloaika pidempi kuin aseptisten syiden korjaaminen, kuten muut tutkimukset ovat osoittaneet.7,12

toissijaisena hypoteesinamme oli, että nykyinen korvaustaso ei riitä revisiopolven huoltoon.

potilaat ja menetelmät

tutkimme 384 tarkistetun TKAs: n laitoshoitotietoja kolmannen asteen lähettekeskuksessa ja tunnistimme 168 potilassairaalaa, jotka oli tehty vuosina 2005-2012 ja joista oli saatavilla täydelliset taloudelliset tiedot.

kaikki toimenpiteet suoritti yksi kolmesta nivelrikkokirurgista. Suljimme pois kaikki potilaat, joille tehtiin lisäleikkaus, kuten haavan debridement +/- vaihto liner, vähentäminen sijoiltaan liner, manipulointi nukutuksessa ja artroskooppinen huuhtoutuminen ja debridement epäiltyjen infektio neljän viikon sisällä indeksin menettely. Potilaat, joille oli tehty polvinivelen tekonivelleikkaus TKA: ksi, ja potilaat, joiden kliiniset tai taloudelliset tiedot olivat puutteelliset, suljettiin myös pois. Ainoiksi hyväksyttäviksi menettelyiksi jäivät yksivaiheinen versio TKA, vaihe yksi kahdesta versiosta TKA ja vaihe kaksi kahdesta versiosta TKA. Tartuntaa koskevan kaksivaiheisen TKA: n toista vaihetta pidettiin ”aseptisena tarkistuksena”. Demografiset ja kliiniset tiedot, mukaan lukien tarkistusaihe ja sairaalassaolon pituus, kirjattiin.

kustannukset

taloudelliset tiedot kerättiin potilastason tieto-ja kustannusjärjestelmistä. Terveysministeriö otti nämä käyttöön vuonna 2009 parantaakseen sairaaloiden toimittamien kustannustietojen laatua.18 ne on koottu trustit yksittäisten potilaiden perusteella ja sisältävät kustannukset implantit, materiaalit ja augments, käyttö leikkaussalien ja toipuminen, osastohoidon aikana sairaalahoito, fysioterapia, toimintaterapia, apteekki, radiologia ja laboratoriotutkimukset. Ennen vuotta 2009 toteutetuissa operaatioissa laitoshoitokustannukset kerättiin potilastiedoista samoilla parametreilla ja laskettiin tapauskohtaisesti Valtiovarainministeriömme toimesta.

korvaukset

potilaille, joille tehtiin TKA-tarkistus vuoden 2009 jälkeen, potilaskohtainen korvaus oli saatavilla PLICS-järjestelmästä. Tähän lukuun sisältyi potilaskohtainen tariffi, ja sitä mukautettiin automaattisesti sairaalassaoloajan pituuden, liitännäissairauksien ja komplikaatioiden mukaan sekä lopulliseen lukuun sisältyi ”markkinavoimia koskeva tekijä”. Tämä tekijä täydentää menettelykohtaista peruskorvausta, ja se on maksu, jonka sairaala voi saada vastineeksi erikoislääkäripalvelusta ja jonka tarkka määrä vaihtelee kyseisen sairaalan mukaan. Tekijä selittää tietyn sairaalan ”väistämättömien kustannusten” vaihtelun suhteessa muihin sairaaloihin, kuten muuhun kuin lääkintähenkilöstöön, lääkintähenkilöstöön, maihin ja rakennuksiin. Sairaalamme osalta vuosina 2013-2014 markkinavoimien kerroin oli 1,2976.18 esimerkiksi, jos sairaalamme olisi toteuttanut 100 toimintoyksikköä 500 punnan yksikkökustannuksilla, kokonaiskorvaus olisi ollut 100 x 500 x 1,2976 = £64 880.

taulukossa I on esitetty mahdolliset tariffit ”ei-traumaattisiin polvitautitoimenpiteisiin”.

ennen vuotta 2009 leikkauksessa olleiden potilaiden tariffi vaihteli maahantulovuoden mukaan, ja se sidottiin appropriate rate for payment by results (PBR), joka on maksujärjestelmä Englannissa, jossa Department of Health maksaa terveydenhuollon tarjoajat jokaisesta nähdystä tai hoidetusta potilaasta, ottaen huomioon potilaan kliinisten tarpeiden monimutkaisuus. Ennen vuotta 2007 käytettiin vuosien 2007-2008 NHS-tariffia, jota oikaistiin vähentämällä inflaatiovauhti vuoden 2007 hinnasta vuosi vuodelta. Kun oli laskettu kaikkien potilaiden vuosikohtainen tariffi ennen vuotta 2009, tätä lukua tarkistettiin ottamalla huomioon kyseisen vuoden markkinavoimakerroin ja oleskelun kesto, joka perustui PbR: n lukuun 239 puntaa päivässä.

PLICS-tason tiedoista poiketen vuotta 2009 edeltävät tiedot ovat pikemminkin laskelma kuin tarkka korvausluku, ja ne voivat poiketa todellisesta luvusta. Koska kustannusten ja korvausten laskentamenetelmä vaihteli sen mukaan, käytettiinkö TILINPÄÄTÖSLASKELMISSA PLIIKKEJÄ vai laskettiinko tilinpäätöstiedot manuaalisesti, joissakin viimeksi mainituissa tapauksissa puuttuivat keskeiset tekijät, jotka olivat tarpeen kustannusten täydellisen laskennan tekemiseksi. Siksi emme voineet sisällyttää näitä potilaita lopulliseen analyysiimme (n = 216). Potilaat ovat kuitenkin lopullisessa analyysissamme väestöllisesti verrattavissa NJR-tietoihin 13 ja edustavat potilassarjaamme kokonaisuutena. Tämän jälkeen tiedot analysoitiin kohorteilla revisioleikkauksen käyttöaiheen perusteella.

tilastollinen analyysi

potilaat jaettiin aseptisiin ja septisiin ryhmiin: heidän välillään tehtiin vertailuja kaksihäntäisellä parittomalla t-testillä, joka tehtiin 95%: n luottamustasolla (p < 0, 05). Tilastollinen analyysi tehtiin käyttäen Prism-versiota 6 (GraphPad, La Jolla, Kalifornia) ja p-arvot esitetään kolmen desimaalin tarkkuudella. Tiedot esitetään keskiarvojen ja niiden keskihajonnan (sd) viivakaavoina.

tulokset

Täydelliset kliiniset, demografiset ja taloudelliset tiedot olivat saatavilla 168 potilaasta, joille tehtiin TKA-tarkistus vuosina 2005-2012 ja jotka täyttivät sisällyttämiskriteerimme. Heidän keski-ikänsä oli 65, 6 vuotta (32-85; sd 2, 93): 77 (46%) oli miehiä ja 91 (54%) naisia. Aseptisen ryhmän tarkistusaiheita olivat tuntematonta alkuperää oleva kipu, epästabiilisuus, löystyminen ja periprosteettinen murtuma (Kuva. 1). Yhteensä 45 potilasta tarkistettiin infektion ja 123: n aseptisen syyn varalta. Kaikille infektiopotilaille tehtiin kaksivaiheinen toimenpide. Taulukossa II on yhteenveto väestötiedoista ja käyttöaiheisiin perustuvista löydöksistä..

keskimääräinen oleskelun kesto oli huomattavasti korkeampi niille, joille tarkistamista varten infektio (21.49 päivää; 2 43; sd 3, 062) kuin aseptisessa ryhmässä (9, 56 päivää (1-19; sd 0, 71) (p < 0, 0001, pariton t-testi, (Kuva. 2)). Keskimääräiset kokonaiskustannukset olivat huomattavasti korkeammat niillä, joille tehtiin infektion tarkistus (£30 011; sd 4514) kuin aseptisilla potilailla (£9655; sd 599, 7; p < 0, 0001, pariton t-testi, (Kuva. 3)). Keskimääräinen korvaus kaikista toimenpiteistä oli £15 887.65 (sd £21 369) potilasta kohti.

sairaalamme kokonaiskustannukset tämän työn suorittamisesta kahdeksan vuoden aikana olivat £2 669 125,20. Tämä laskettiin potilaiden kokonaismäärän summasta kerrottuna keskimääräisillä kustannuksilla, jotka olivat £15 887.65 potilasta kohti (sd £21 369). Kokonaiskorvaus oli 1 902 096 puntaa, mikä vastaa yli 767 029,20 punnan vajetta uusimpien PbR-lukujen perusteella. Jos keskimäärin yli 168 tapauksessa, tämä paljastaa menetys £4565.65 per tapaus.

Keskustelu

tässä tutkimuksessa potilaiden keski-ikä oli 65, 6 vuotta, 54% oli naisia. Nämä väestötiedot ovat samanlaisia kuin NJR: n ilmoittamat (keski-ikä 69, 5 vuotta, naisten osuus 51%). TKA: n revisiotiheys infektion osalta oli 26% (n = 45) ja se on verrattavissa NJR: n yhdeksännessä raportissa ilmoitettuun (23%).13 korkein kustannus oli elektiivinen TKA-tarkistus infektiota varten, mikä johti yhteensä 154 000 punnan sairaalakustannuksiin. Tästä 41 200 puntaa laskettiin oleskelun kestoon perustuen 400 punnan hintaan 24 tunnin oleskelua kohden ja yhteensä 103 päivän oleskeluun.19 halvimmat kustannukset olivat valinnaisen yksivaiheisen tarkistuksen TKA sääriosan aseptiseen irtoamiseen, jossa oli sitoutumaton proteesi ja viiden päivän oleskelu, joka maksoi £4613.

keskimääräinen 4565,65 punnan tappio potilasta kohden on merkittävä, mutta se olisi todennäköisesti ollut suurempi pienemmässä volyymikeskuksessa, joka ei sijaitse Lontoon keskustassa, jossa tariffeihin sovelletaan suurempaa markkinavoimien tekijää.

TKA-hoitoa tarvitsevat potilaat ovat usein heikkoja ja iäkkäitä, heillä on useita liitännäissairauksia ja he voivat olla akuutisti huonovointisia infektoituneen proteesin vuoksi.lisäksi heillä on sekoittavia tekijöitä, kuten luukato, nivelten epävakaus ja epämuodostuma. Nämä potilaat vaativat teknisesti monimutkaisempaa leikkausta, jossa on pidempi leikkausaika, suurempi verenhukka ja suurempi komplikaatioiden määrä.7,8,10-12,20 tämä puolestaan johtaa pidentyneeseen oleskeluun, sairastuvuuteen ja lisääntyneeseen kuolleisuuteen verrattuna primaarista TKA-hoitoa saavien potilaiden kokemukseen.21 siksi revisiopolvileikkaus, mistä tahansa syystä, liittyy kasvaviin kustannuksiin. Tietojemme mukaan on selvää, että tarkistusleikkauksen kustannusten ja korvaustason välillä on ristiriita, kun otetaan huomioon nykyinen kansallinen tariffi: tämä ero on selvin silloin, kun tarkistusleikkauksen käyttöaihe on infektio.

havaintomme tukevat aiempia tutkimuksia, jotka osoittavat, että tarkistustoimenpiteet aiheuttavat huomattavasti suurempia kustannuksia sairaalalle ja että nämä kustannukset ovat suurimmat tartunnan saaneissa tapauksissa.8-10, 20, 22-24 useimmissa tutkimuksissa tämä lisääntynyt kustannus johtui pitemmästä käyttöajasta, perioperatiivisista testeistä ja potilaan optimointitarpeesta (palautuvien oheissairauksien korjaus, verensiirto ja nukutusarviointi), pidentyneestä oleskeluajasta sekä implanttien ja laitteiden korjauskustannuksista. Erityisesti infektio liittyy pidentyneeseen oleskeluun ja tutkimuksiin, jotka yhdessä lääkkeiden, antibioottikuurin välilevyjen ja räätälöityjen implanttien kanssa lisäävät kustannuksia.

tarkistetun TKA: n korvausasteen muutos tutkimusajanjaksosta tähän päivään on esitetty taulukossa III. tariffin vuotuinen korotus tutkimusajanjaksolla oli keskimäärin 2,8 prosenttia, kun Euroopan unionin tietoihin perustuva keskimääräinen vuotuinen inflaatioaste Yhdistyneessä kuningaskunnassa oli 3 prosenttia.25 vaikka kansalliset tariffit nousevat, ne ovat edelleen huomattavasti alhaisemmat kuin uudistetun nivelpulttipalvelun tarjoamisesta aiheutuvat kustannukset. Kolmannen asteen lähetekeskukset, jotka toteuttavat suuren määrän usein monimutkaisia tarkistusmenettelyjä, aiheuttavat väistämättä lisäkustannuksia asianomaisille trusteilleen ja toteavat, että NHS: n korvaus on asteittain riittämätön.

osa tästä rahoitusvajeesta on täytettävä tariffien korotuksella, mutta on olemassa kustannussäästöjä, joihin sekä sairaala että kirurgi voivat puuttua. Esimerkiksi vaikka suurin osa kahden ensimmäisen sairaalapäivän aikana aiheutuneista kustannuksista johtuu teatterikustannuksista, myöhemmät laitoshoitokustannukset ylittävät tämän huomattavasti. Näin ollen jo olemassa olevat aloitteet, kuten nopeutettu leikkaus ja tehostettu kuntoutus, parantavat toipumisastetta TKA: n tarkistuksen jälkeen,26-29 lyhentävät sairaalajaksoa ja siihen liittyviä kustannuksia. Lisäsäästöt ovat mahdollisia myös, jos NHS ostaa käyttölaitteet verkostona sen sijaan, että vuokraisi laitteita tarvittaessa yksilöllisesti. Äskettäinen ehdotus ortopedisten erikoissairaaloiden verkostosta, joka vastaisi Korjauksesta ja monimutkaisesta nivelrikkoleikkauksesta, tarjoaisi mekanismin tähän ja mahdollisesti vähentäisi tartuntojen määrää TKA: n jälkeen.16

useissa yhdysvaltalaisissa ja eurooppalaisissa tutkimuksissa on myös havaittu kasvava ero perus-ja revisio-TKA: n kustannusten ja korvausten välillä.8,30,31 jatkuvan taloudellisen taantuman myötä terveysbudjetteja vähennetään edelleen, ja £20 miljardia budjettileikkauksia tarvitaan NHS: n sisällä lähivuosina. Tämä lisää painetta jo valmiiksi kireään sairaaloiden talouteen.32,33

tämän tutkimuksen rajoituksena on se, että analyysissä keskityttiin sairaalahoidon alkuvaiheen välittömiin kustannuksiin, eikä siihen sisältynyt uusia sairaalahoitoja komplikaatioiden vuoksi; siinä ei myöskään otettu huomioon potilaalle ja yhteiskunnalle aiheutuvia lääketieteellisiä ja sosiaalisia kustannuksia. Se on sairaalakustannuksiin perustuva taloudellinen analyysi, jonka tarkoituksena on korostaa TKA: n tarkistamisen riittämätöntä NHS-tariffia. Lisäksi se käytti yhden kolmannen asteen lähetteen tietoja, jotka ovat saattaneet käsitellä monimutkaisempaa ja vaihtelevampaa tapausta kuin pienemmissä yksiköissä. On myös tunnustettu, että vaikka taloudelliset tiedot pyrittiin esittämään mahdollisimman tarkasti, potilaan vastaanottamisesta aiheutuvia todellisia kustannuksia on vaikea saada selville, vaikka käytettäisiin keskitettyä potilaskohtaista kustannuslaskentamenetelmää, kuten plic-menetelmää. Tätä ovat jonkin verran vahvistaneet potilaat, jotka olivat mukana tutkimuksessa mutta joita hoidettiin ennen PLICS-järjestelmän käyttöönottoa. Siksi, vaikka tarkka laskelma on tehty, se ei ole absoluuttinen heijastus välittömistä kustannuksista jokaiselle potilaalle.

otoskoko oli kuitenkin riittävä ja erot keskimääräisissä tuloksissa alatyyppien välillä tilastollisesti merkitseviä. Lisäksi jakauma ja tarkistusaiheet olivat samanlaisia kuin kansallisissa yhteisrekisteritiedoissa. Siksi luotamme siihen, että toimielimellemme aiheutuvia kustannuksia voidaan soveltaa kansallisesti. Jos keskimääräinen alijäämä on £4565.65 tapausta kohden käytetään, jolloin Yhdistyneessä kuningaskunnassa vuonna 2012 suoritetun 6009-tarkistuksen TKAs: n taloudellinen kokonaistappio hospital trusteille on arvioitu olleen 27,4 miljoonaa puntaa.13

lopuksi hyväksymme molemmat olettamuksemme, ensinnäkin sen, että TKA: n tarkistaminen infektiota varten aiheuttaa suuremmat kustannukset ja pidemmän oleskelun kuin aseptiset käyttöaiheet, ja että NHS: n nykyiset korvaustasot ovat riittämättömät keskuksissa, jotka tarjoavat revisiopolvipalvelua.

tekijän kannanotot

R. Kallala: Study design, Study implementation, Refinement of the study protocol, hyväksyi lopullisen käsikirjoituksen.

M. Ibrahim: Study implementation, Refinement of study protocol.

S. Sarmah: Study implementation.

F. S. Haddad: Study design, Study implementation, hienosäätö of the study protocol, hyväksyi lopullisen käsikirjoituksen.

Talousosasto, University College London Hospitals Trust (T. Slattery, J. Owen, M. Baker).

kirjoittajat eivät ole saaneet minkäänlaisia etuja kaupalliselta taholta, joka liittyy suoraan tai välillisesti tämän artikkelin aiheeseen.

tämän artikkelin pääkirjoittajana toimi J. Scott ja ensimmäisenä oikolukijana A. Ross.