finansiel analyse af revision knæoperation baseret på NHS-takster og hospitalsomkostninger

Total knæartroplastik (TKA) er en af de mest almindelige ortopædiske procedurer udført i National Health Service (NHS)1 og anerkendes over hele verden som en af de mest omkostningseffektive operationer, der giver pålidelig smertelindring og forbedret livskvalitet.2-4 Det er derfor ingen overraskelse, at antallet af primære hofte-og knæartroplastier, der er foretaget, er steget globalt, hvilket resulterer i en øget revisionsbyrde.5,6

Revision TKA er en kompleks procedure, der både medfører en øget risiko for patienten og en stigning i omkostningerne til behandlingshospitalet.7 tilstedeværelsen af defekter i knogler og blødt væv og/eller infektion gør kirurgi, som er teknisk mere krævende for kirurgen og øger fysiologisk stress for patienten. Dette har vist sig at resultere i en højere grad af komplikationer, forlænget driftstid, større blodtab og en øget længde af hospitalsophold.8,9 resultater fra revision TKA, både klinisk og funktionel, har tendens til at være dårligere med en øget forekomst af smerte og ustabilitet og en lavere livskvalitet sammenlignet med primær TKA.10,11 samt den øgede opholdstid omfatter andre udgifter peri-operative undersøgelser, blodtransfusioner, kirurgisk instrumentering og implantater.7,12 det er klart, at levering af en revision artroplastisk service resulterer i større omkostninger for behandlingshospitalet og derved reducerer rentabiliteten.

data fra Det Nationale Fællesregister (NJR) har vist en stigning på 92% i antallet af revisions-TKA ‘ er, der er foretaget i Det Forenede Kongerige i løbet af de sidste fem år. I alt 6009 blev udført i 2012: infektion tegnede sig for 23% af disse.13 Denne tendens er et globalt fænomen: med anslået 3, 48 millioner TKA ‘ er, der skal gennemføres årligt i USA inden år 2030.14 denne opadgående tendens afspejles i andre lande med understøttende data i nordiske og australske registre.4,15

ikke kun stiger antallet af revisionsprocedurer, deres tilknyttede omkostninger stiger også: omkostningerne ved nogle procedurer når nu 75 000 kr.pr.7,13,16 nuværende refusion på grundlag af NHS-tariffen ligger mellem ca.kr. 8795 og kr. 12 490 pr. revisionssag.7,12,16,17 dette tal afhænger af, om operationen er valgfri eller ikke planlagt, tilstedeværelsen af comorbiditeter og komplikationer, længden af hospitalsophold og et unikt tal for et individuelt hospitals markedskræfterfaktor.17

vores primære hypotese for denne undersøgelse var, at revisionsomkostninger og et længere hospitalsophold ville variere afhængigt af indikationen for revision, hvor revision for infektion havde højere omkostninger og et længere hospitalsophold end revision af aseptiske årsager, som det er vist i andre undersøgelser.7,12

vores sekundære hypotese var, at det nuværende refusionsniveau ikke er tilstrækkeligt til at opretholde en revision knæ service.

patienter og metoder

vi undersøgte hospitalsdata fra 384 revision TKA ‘ er på et tertiært henvisningscenter og identificerede 168, der blev foretaget mellem 2005 og 2012, som havde komplette økonomiske data tilgængelige.

alle procedurer blev udført af en af tre artroplastiske kirurger. Vi udelukkede enhver patient, der gennemgik yderligere operation, såsom sår debridement +/- udveksling af liner, reduktion af en forskudt liner, manipulation under anæstesi og artroskopisk udvaskning og debridering for mistanke om infektion inden for fire uger efter indeksproceduren. Patienter, der gennemgik konvertering af en unicompartmental knæartroplastik til en TKA, og patienter med ufuldstændige kliniske eller økonomiske data blev også udelukket. Dette efterlod en-trins revision TKA, fase en-af-to revision TKA, og fase to-af-to revision TKA som de eneste støtteberettigede procedurer. Fase to af en to-trins TKA for infektion blev betragtet som en ‘aseptisk revision’. Demografiske og kliniske data, herunder indikation for revision og varighed af hospitalsophold, blev registreret.

omkostninger

finansielle data blev indsamlet fra information og omkostningsberegningssystemer på patientniveau (PLICS). Disse blev introduceret i 2009 af Department of Health for at forbedre kvaliteten af omkostningsdata indsendt af hospitaler.18 de samles af trusts på individuel patientbasis og inkluderer omkostningerne til implantater, materialer og augments, brug af operationsstuer og genopretning, afdelingspleje under indlæggelsesophold, fysioterapi, ergoterapi, apotek, radiologi og laboratorieundersøgelser. For operationer, der blev gennemført før 2009, blev indlæggelsesomkostninger indsamlet fra patientjournaler ved hjælp af de samme parametre og beregnet pr.

refusioner

for patienter, der gennemgik revision TKA efter 2009, var refusionen pr.patient tilgængelig fra PLICS-systemet. Dette tal omfattede taksten for den specifikke patient og justerede automatisk dette for længden af hospitalsophold, comorbiditeter og komplikationer samt en inklusive ‘markedskræfterfaktor’ i det endelige tal. Procedure, og er et gebyr, som hospitalet er berettiget til gengæld for at levere en specialistservice, det nøjagtige beløb varierer alt efter det pågældende hospital. Faktoren tegner sig for variation i ‘uundgåelige omkostninger’ på et specifikt hospital i forhold til andre hospitaler såsom ikke-medicinsk personale, medicinsk personale, jord og bygninger. For vores hospital fra 2013 til 2014 var markedskræftfaktoren 1.2976.18 for eksempel, hvis vores hospital havde foretaget 100 aktivitetsenheder til en pris pr. enhed på 500 kr., ville den samlede refusion have været 100 H500 h1,2976 = h64 880 kr.

en opdeling af de mulige takster for ‘større knæprocedurer for ikke-traumer’ er angivet i tabel I.

for patienter, der blev opereret før 2009, varierede taksten afhængigt af optagelsesåret og blev knyttet til passende sats for betaling med resultater (PbR), som er betalingssystemet i England, hvorunder Department of Health betaler sundhedsudbydere for hver patient, der ses eller behandles, under hensyntagen til kompleksiteten af patientens kliniske behov. Før 2007 blev NHS-taksten for 2007 til 2008 brugt og justeret ved at trække inflationen fra 2007-prisen år for år. Efter beregning af den årsspecifikke takst for alle patienter før 2009 blev dette tal justeret ved at indregne markedskræfternes faktor for det år og opholdets længde baseret på PbR-tallet på 239 kr.pr.

i modsætning til data på plic-niveau er data før 2009 en beregning snarere end et nøjagtigt tal for refusion og kan variere fra det sande tal. Da metoden til beregning af omkostninger og refusion varierede afhængigt af, om plic ‘ er eller en manuel beregning af finansielle data fra noterne blev brugt, var der nogle tilfælde af sidstnævnte, hvor nøgleelementer, der var nødvendige for at foretage en fuldstændig beregning af omkostningerne, manglede. Vi var derfor ikke i stand til at inkludere disse patienter i vores endelige analyse (n = 216). Ikke desto mindre er patienter i vores endelige analyse sammenlignelige demografisk med NJR data13 og er repræsentative for vores patientserie som helhed. Beskrivende analyse af data blev derefter udført på kohorter baseret på indikationen for revisionskirurgi.

statistisk analyse

patienter blev opdelt i aseptiske og septiske grupper: sammenligninger foretaget mellem dem ved hjælp af en to-tailed uparret t-test udført ved 95% konfidensniveau (p < 0,05). Statistisk analyse blev foretaget ved hjælp af Prism version 6 (GraphPad, La Jolla, Californien) og p-værdier præsenteres for tre decimaler. Data præsenteres som søjlediagrammer af midlerne og deres standardafvigelse (sd).

resultater

komplette kliniske, demografiske og økonomiske data var tilgængelige for 168 patienter, der gennemgik revision TKA mellem 2005 og 2012 og opfyldte vores inklusionskriterier. Deres gennemsnitlige alder var 65,6 år (32 Til 85; sd 2,93): 77 (46%) var mænd og 91 (54%) kvinder. I den aseptiske gruppe omfattede indikationerne for revision smerter af ukendt oprindelse, ustabilitet, løsnelse og periprostetisk brud (Fig. 1). I alt 45 patienter gennemgik revision for infektion og 123 for aseptiske årsager. Alle patienter med infektion gennemgik en to-trins procedure. Demografiske data og resultater efter indikation er opsummeret i tabel II.

den gennemsnitlige opholdstid var signifikant højere for dem, der gennemgik revision for infektion (21,49 dage; 2 til 43; sd 3.062) end for den aseptiske gruppe (9,56 dage (1 til 19; sd 0,71) (p < 0,0001, uparret t-test, (Fig. 2)). De gennemsnitlige samlede omkostninger var signifikant højere for dem, der gennemgik revision for infektion (larp 30 011; sd 4514) end i den aseptiske gruppe (larp 9655; LARP 599,7; p < 0,0001, uparret t-test, (Fig. 3)). Den gennemsnitlige refusion for alle procedurer var 15 887,65 (sd-21 369) pr.

de samlede omkostninger for vores hospital for at udføre dette arbejde over en periode på otte år var 2 669 125,20. Dette blev beregnet ud fra summen af det samlede antal patienter ganget med den gennemsnitlige pris på 15 887,65 kr.pr. patient (sd-21 369 kr.). Den samlede godtgørelse var kr. 1 902 096, hvilket svarer til en mangel på mere end kr.767 029,20 ved hjælp af de seneste PBR-tal. Hvis der i gennemsnit er over 168 tilfælde, afslører dette et tab på 4565,65 kr.pr.

Diskussion

gennemsnitsalderen for patienter i denne undersøgelse var 65, 6 år, hvor 54% var kvinder. Disse demografier svarer til dem, der er rapporteret af NJR (gennemsnitsalder 69,5 år, andel af kvinder 51%). Hyppigheden af revision TKA for infektion var 26% (n = 45) og er sammenlignelig med den, der blev rapporteret i den niende rapport fra NJR (23%).13 de højeste omkostninger var for en valgfri revision TKA for infektion, hvilket resulterede i samlede hospitalsomkostninger på 154 000. Heraf blev 41 200 kr. tilskrevet opholdets længde på grundlag af en pris på 400 kr.pr. 24-timers ophold og et samlet ophold på 103 dage.19 De laveste omkostninger var for en valgfri enkelttrinsrevision TKA til aseptisk løsnelse af en tibial komponent med en ikke-cementeret protese og en opholdslængde på fem dage, hvilket kostede kr 4613.

det gennemsnitlige tab på 4565,65 kr.pr. patient er signifikant, men ville sandsynligvis have været højere i et lavere volumencenter, der ikke ligger i det centrale London, hvor der er en større markedskræftfaktor anvendt på takster.

patienter, der kræver revision TKA, er ofte skrøbelige og ældre med flere comorbiditeter og kan være akut utilpas som et resultat af en inficeret protese samt præsentere med forvirrende faktorer såsom knogletab, led ustabilitet og deformitet. Disse patienter kræver teknisk mere kompleks operation med længere driftstid, større blodtab og en højere grad af komplikationer.7,8,10-12,20 dette fører igen til en øget opholdstid, sygelighed og øget og dødelighed sammenlignet med den, der opleves af patienter, der gennemgår primær TKA.21 Derfor er revision knæoperation af en eller anden grund forbundet med øgede omkostninger. Vores data viser tydeligt en uoverensstemmelse mellem omkostningerne ved at levere en revisionsknøtjeneste og refusionsniveauet i betragtning af den nuværende nationale takst: denne uoverensstemmelse er mest udtalt, når indikationen for revisionskirurgi er infektion.

vores resultater understøtter tidligere undersøgelser, der viser, at revisionsprocedurer er forbundet med en betydeligt større omkostning for det leverede hospital, og at disse omkostninger er størst i inficerede tilfælde.8-10, 20, 22-24 de fleste undersøgelser har tilskrevet disse øgede omkostninger til længere driftstid, peri-operative tests og behovet for patientoptimering (korrektion af reversible comorbiditeter, blodtransfusion og anæstesivurdering), øget opholdstid og de større omkostninger ved revisionsimplantater og udstyr. Specifikt er infektion forbundet med en øget opholdstid og undersøgelser, som sammen med medicin, antibiotiske eluerende afstandsstykker og brugerdefinerede implantater alle bidrager til de højere omkostninger.

ændringen i refusionssatsen for revision TKA fra undersøgelsesperioden til i dag er vist i tabel III. den årlige stigning i taksten i undersøgelsesperioden var i gennemsnit 2,8%, mens den gennemsnitlige årlige inflationsrate baseret på EU-data for Det Forenede Kongerige udgjorde 3%.25 selv om de nationale tariffer stiger, er de fortsat væsentligt lavere end de omkostninger, der er afholdt for at levere en revisions artroplastisk service. Tertiære henvisningscentre, der udfører et stort antal ofte komplekse revisionsprocedurer, vil uundgåeligt medføre øgede omkostninger for deres respektive truster, og vil finde ud af, at NHS-refusion gradvist er utilstrækkelig.

en del af dette finansieringsgab skal udfyldes af en stigning i taksterne, men der er omkostningsbesparelser, der kan løses af både hospital og kirurg. For eksempel, selvom de fleste af de omkostninger, der er afholdt inden for de første to dage på hospitalet, kan henføres til teateromkostninger, de efterfølgende indlæggelsesomkostninger overstiger dette meget. Derfor forbedrer initiativer, der allerede er på plads, såsom hurtig operation og forbedret rehabilitering,genopretningsgraden efter revision TKA, 26-29 reducerer længden af hospitalsophold og dermed forbundne omkostninger. Yderligere besparelser er også mulige, hvis NHS køber driftsudstyr som et netværk, snarere end at ansætte udstyr på individuel basis, når det er nødvendigt. Det nylige forslag fra et netværk af specialiserede ortopædiske hospitaler, der er ansvarlige for revision og kompleks artroplastisk kirurgi, ville give en mekanisme til, at dette kan finde sted, samt potentielt reducere infektionshastighederne efter TKA.16

flere undersøgelser fra USA og Europa har også vist en voksende uoverensstemmelse mellem omkostninger og refusion for primær og revision TKA.8,30,31 med den fortsatte økonomiske afmatning skal sundhedsbudgetterne reduceres yderligere,med 20 mia. Dette vil øge presset til allerede anstrengte hospitalsfinanser.32,33

begrænsningerne ved denne undersøgelse er, at analysen fokuserede på de direkte omkostninger forbundet med den indledende indlæggelse og ikke omfattede yderligere genindlæggelser for komplikationer; den overvejede heller ikke de medicinske og sociale omkostninger for patienten og samfundet. Det er en finansiel analyse baseret på hospitalsomkostninger og sigter mod at fremhæve den utilstrækkelige NHS-toldsats for revision TKA. Derudover anvendte den data fra et enkelt tertiært henvisningscenter, som muligvis har behandlet en mere kompleks og varieret sagsbelastning end den, der ses i mindre enheder. Det erkendes også, at selv om der blev gjort alt for at repræsentere de økonomiske data så nøjagtigt som muligt, er de sande omkostninger ved indlæggelse af en patient vanskelige at fange, selv når man bruger en centraliseret, patientspecifik omkostningsmetode som PLICS. Dette vil være blevet forstærket noget af patienter, der blev inkluderet i undersøgelsen, men behandlet inden implementeringen af PLICS-systemet. Selvom der er foretaget en nøjagtig beregning, vil det derfor ikke være en absolut afspejling af de direkte omkostninger for hver patient.

ikke desto mindre var vores stikprøvestørrelse tilstrækkelig, og forskelle i gennemsnitlige resultater mellem undertyper var statistisk signifikante. Desuden svarede fordelingen og indikationerne for revision til dem, der blev rapporteret i de nationale fælles registerdata. Derfor er vi overbeviste om, at vores Institutions omkostninger kan anvendes nationalt. Hvis vores gennemsnitlige underskud på kr. 4565.65 pr. sag anvendes, så kan det samlede økonomiske tab til hospital trusts for 6009 revision TKA ‘ er udført i Storbritannien i 2012 anslås at have været 27,4 millioner.13

afslutningsvis accepterer vi begge vores hypoteser, for det første, at revision TKA for infektion medfører en større omkostning og et længere ophold end for aseptiske indikationer, og at de nuværende niveauer af NHS-refusion er utilstrækkelige for centre, der tilbyder en revision knæ service.

Forfatterbidrag

R. Kallala: studiedesign, Studieimplementering, forfining af studieprotokollen, godkendt det endelige manuskript.

M. Ibrahim: Studieimplementering, forfining af studieprotokol.

S. Sarmah: undersøgelse implementering.

F. S. Haddad: studiedesign, Studieimplementering, forfining af studieprotokollen, godkendt det endelige manuskript.

Finansafdeling, University College London Hospitaler Trust (T. Slattery, J. Oven, M. Baker).

ingen fordele i nogen form er modtaget af forfatterne fra en kommerciel part, der direkte eller indirekte er relateret til emnet i denne artikel.

denne artikel blev primært redigeret af J. Scott og første bevis redigeret A. Ross.